一般状態
一般状態とは、血圧、体温、脈拍数、呼吸状態、栄養状態などの全身所見のことです。身体面や精神面の変化が見られる場合はその内容を申し送りの際に伝えます。普段とは異なる症状やバイタルサインが見られる場合、「いつ、どの数値に、どのような変化があったか」「行った処置」「その後の経過」について必ず記録してください。
状態の変化
患者の状態が変化し、処置や検査の指示が出た場合にその内容を細かく記録します。処置や検査の内容、その結果を把握しておけば、スムーズに申し送りをすることができます。継続している処置についても詳しい内容や時間、経過を伝えるようにしてください。例えば、水分出納チェックがある場合は、時間ごとにチェックシートへ記入します。それとカルテなどを用いて、申し送りの際に説明していきます。
また、状態の変化が起きやすい急性期では看護計画の修正や見直しを行う機会が多くなります。継続的に看護を提供していくためには申し送りの内容がカギになります。状態の変化と同時に看護計画の変更点についても逐一確認し、伝えていかなければなりません。
インフォームドコンセント
患者の状態によっては都度インフォームドコンセントが行われます。その際は看護師も同席して患者本人や家族へ行った説明の内容がきちんと伝わっているのかを確認します。もし十分に理解していないようであれば、きちんと納得してもらえるように働きかけなければなりません。例えば、終末期の患者の場合、延命治療について話し合うことになります。延命治療を望まず、緩和治療のみを行うケースもあるでしょう。状態が変化した際の対応が変わってくるので、今後の治療方針についてスタッフ間で共有しておかなければなりません。
医師からの指示
看護師は患者の看護をして、そこで得た情報を周囲と共有し、さらにその内容を基に医師からの指示を受けて業務を行います。そのため、医師からの指示や変更内容についてもきちんと後任に伝えなければなりません。
また、手術を終えた患者や循環器系で入院中の患者の場合、尿量、排泄回数、飲水量、点滴残量、食事量などのin/outを厳重にチェックする必要があります。正常範囲で経過している場合は特別報告することはありませんが、正常値から外れている場合は必ず報告しなければなりません。例えば、点滴のin量に対して尿量が少ない場合、看護師だけでなく医師にも報告し、指示を受けた上で処置を行うことになります。経過についても細かく記録し、申し送りをするようにしてください。
